به منظور بررسی میدانی، جمع آوری اطلاعات و مشاهده آثار سانحه، اعضاء کمیسیون عالی سوانح به محض اطلاع به محل سانحه عزیمت و مراحل و عملکرد عوامل دخیل در سانحه را در فرایند به هم پیوسته ای مورد بررسی قرار دادند.
در این خصوص مستندات ایستگاهی، شواهد میدانی، اظهارات و مذاکرات با عوامل اجرایی، موارد ثبت شده توسط سیستم های نظارتی از جمله گراف سرعت لوکوموتیو (ایونت) و ثبت اطلاعات لاگ ATC ، مورد بررسی قرار گرفته و گزارش کامل آن به مسئولین ذیربط ارسال شده است.
تجزیه و تحلیل مستندات و اطلاعات مذکور حاکی از عدم رعایت سرعت مجاز در سیر قطار مسافری در محل سانحه، انسداد غیرمجاز مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی و عدم رعایت مقررات ایمنی در محل عملیات تعویض تراورس به عنوان عامل اصلی وقوع سانحه است.
همچنین در این خصوص عوامل دیگری که می توانست از وقوع سانحه جلوگیری نماید احصاء شد که به شرح ذیل اعلام می شود؛
· عدم رعایت سرعت مجاز توسط راهبران قطار مسافری.
· انسداد غیر مجاز مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی.
· واگذاری مسئولیت راهبری قطار به کمک لوکوموتیوران بر خلاف مقررات عمومی سیر و حرکت توسط لوکوموتیوران.
· اعلام اتمام عملیات تعویض تراورس و برچیدن ایستگاه موقت قبل از جمع آوری ادوات و تجهیزات از روی خط آهن توسط سرپرست عملیات و مسئول ایستگاه موقت .
· عدم توجه راهبران قطار به تابلوهای هشداردهنده ( تابلوهای تقلیل سرعت ).
· عدم یاد آوری تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت از سوی مسئول ایستگاه عباس آباد.
توسط کمیسیون عالی سوانح پیشنهاد می شود که به منظور عدم تکرار سوانح و به حداقل رساندن خطای نیروی انسانی نسبت به استفاده از تجهیزات ایمنی و نظارتی هوشمند، اصلاح ساختار نظارت بر ایمنی شبکه ریلی، تکمیل کادر نظارت مناطق، ارتقاء سطح آموزش و اصلاح ساختار نظارت بر عملیات اجرایی با عنایت به برون سپاری فعالیت ها اقدام شود.
.gif)
.gif)
0 دیدگاه